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 一、市縣公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管存在的主要問(wèn)題
（一）各監(jiān)管機(jī)構(gòu)各自履行監(jiān)管職能，難以形成監(jiān)管合力政府作為公立醫(yī)院的所有者代表，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門多年的分權(quán)再分權(quán)，監(jiān)管公立醫(yī)院的主體已極度分散，其監(jiān)管職能分散在衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改、機(jī)構(gòu)編制、醫(yī)保、組織人事等多個(gè)部門。由于這些部門均在公立醫(yī)院監(jiān)管中擁有一定的話語(yǔ)權(quán)，且不同部門的權(quán)責(zé)呈條塊狀分割并不十分明晰，導(dǎo)致政府監(jiān)管缺位、越位、錯(cuò)位等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。政府各監(jiān)管部門職能分散、 工作重心不一，政 出 多門，政 策把握不一致或協(xié)調(diào)溝通困難，難以形成監(jiān)管合力，結(jié)果導(dǎo)致公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)監(jiān)管效率低。
（二）法人治理結(jié)構(gòu)尚未健全,出資 者角色虛置由于市縣公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不健全，作為監(jiān)管主體的公立醫(yī)院出資人的權(quán)力沒(méi)有得到很好的維護(hù)。目前，市縣公立醫(yī)院預(yù)算決策委員會(huì)由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的管理層組成，出資者和管理者不分，容易使預(yù)算執(zhí)行流于形式。在“簡(jiǎn)政放權(quán)”的背景下，公立醫(yī)院占有、使用和處置國(guó)有資產(chǎn)的權(quán)力實(shí)際歸醫(yī)院管理層。公立醫(yī)院既要為公眾提供醫(yī)療服務(wù)又要維持自身發(fā)展，在自 身利益無(wú)法滿足的情況下，必然導(dǎo)致其通過(guò)各種隱性手段來(lái)謀取利益，引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和資產(chǎn)損失。
（三）監(jiān)管主體對(duì)監(jiān)管對(duì)象的激勵(lì)約束機(jī)制不完善目前，衛(wèi)健委已制定市縣公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成效考核辦法，但考核結(jié)果僅與專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，而醫(yī)院績(jī)效工資基準(zhǔn)線上浮比例由人力社保局和財(cái)政局核準(zhǔn)，并未結(jié)合各家醫(yī)院的年度運(yùn)營(yíng)管理成效。政府監(jiān)管部門尚未制定與市縣公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤的績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法。醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)定亦存在不合理、不完善，僅重視經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，注重短期利益，忽視長(zhǎng)期發(fā)展?？?jī)效管理方案實(shí)施中缺少信息反饋機(jī)制，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。因此，影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性， 造成優(yōu)秀人才流失。
（四）內(nèi)控體系不完善，內(nèi)控實(shí)施效果不理想市縣公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系不夠完善，內(nèi)部控制制度沒(méi)有完全融入日常業(yè)務(wù)中，如對(duì)經(jīng)濟(jì)合同審核把關(guān)不嚴(yán)、執(zhí)行不到位；固 定 資產(chǎn)使用變動(dòng)、處置程序不規(guī)范；對(duì)已投入使用的工程建設(shè)項(xiàng)目辦理竣工財(cái)務(wù)決算滯后。醫(yī)院雖有設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門或內(nèi)審人員，但內(nèi)審人員僅對(duì)工程款支付情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督， 未能從業(yè)務(wù)層面對(duì)醫(yī)院主要業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制進(jìn)行梳理， 查找關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并 針 對(duì)性地提出防控措施和責(zé)任主體。市縣公立醫(yī)院亦未建立內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。因此，內(nèi)部控制未能發(fā)揮其積極有效的作用。
（五）信息不對(duì)稱影響對(duì)監(jiān)管對(duì)象的有效約束由于醫(yī)療行業(yè)具有高度專業(yè)性和壟斷性，患者處于一種弱勢(shì)的地位，無(wú)法和醫(yī)生進(jìn)行雙向?qū)ΨQ的信息溝通。目前，市縣公立醫(yī)院雖建有信息化系統(tǒng)，但各家醫(yī)院信息系統(tǒng)未建立統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，信息資源未能共享，特別是醫(yī)院會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)與政府會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)相分離。針對(duì)醫(yī)院模塊化的信息孤島，監(jiān)管機(jī)構(gòu)只能過(guò)度依靠醫(yī)院自報(bào)數(shù)據(jù)，對(duì)于一些新情況新問(wèn)題不能及時(shí)加以識(shí)別并有效控制，導(dǎo)致信息失真，監(jiān)督 作 用 不能有效發(fā)揮。

二、建立公立醫(yī)院有效監(jiān)管 體系的思路

（一）構(gòu) 建高效的政府監(jiān)督管理機(jī)制根據(jù)《麗水市市直公立醫(yī)院財(cái)務(wù)總監(jiān)委派制試行辦法》， 2017年5月麗水 市直五家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)總監(jiān)由市財(cái)政局委派到位。這是政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管工作機(jī)制的一大轉(zhuǎn)變。財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)市直公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，督促指導(dǎo)公立醫(yī)院建立健全會(huì)計(jì)核算、財(cái) 務(wù) 管理 、內(nèi) 部 控 制等制度，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算約束，規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高公立醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確保國(guó)有資產(chǎn)安全完整。作為政府委派的財(cái)務(wù)總監(jiān)，既要監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)活動(dòng)又要與各監(jiān)管職能機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通與銜接，形成內(nèi)外相結(jié)合的監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）建立并完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)按照政事分開、管 辦 分 開 、放 管 結(jié)合的要求，推動(dòng)政府由直接管理向綜合監(jiān)管轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。明確政府作為出資人的角色，建立并完善包括理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和醫(yī)院管理層的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。建立健全統(tǒng)一規(guī)范的公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，充分發(fā)揮總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)中的監(jiān)管作用。明確各層級(jí)權(quán)利和義務(wù)，使各層級(jí)在醫(yī)院中相互獨(dú)立、相互協(xié)調(diào)和制衡，實(shí)現(xiàn)真正有效的監(jiān)督，保 證 醫(yī)院健康有序地發(fā)展。

（三）健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)下，以公益性為導(dǎo)向，不 斷 完善公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。由理事會(huì)定期組織考核，考核結(jié)果不但與專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤， 而且要與醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對(duì)考核不合格的醫(yī)院，適當(dāng)降低薪酬水平。根據(jù)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，制定公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法，制定科學(xué)的內(nèi)部績(jī)效管理考核辦法。以績(jī)效考核為抓手，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬、職 業(yè) 發(fā) 展 等 相 掛鉤，全面推進(jìn)綜合監(jiān)管制度建設(shè)，激發(fā)醫(yī)院加強(qiáng)綜合治理力度。

（四）不 斷 完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度市縣公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行） 》《 行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》。醫(yī)院應(yīng)成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)，建立健全集體議事決策制度、關(guān)鍵崗位管理制度、會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)管理制度等；按照內(nèi)控規(guī)范要求建立預(yù)算、收支、政府 采 購(gòu) 、資產(chǎn)管理、項(xiàng)目建設(shè)、合同管理六項(xiàng)主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的管理結(jié)構(gòu)和工作流程。明確工作環(huán)節(jié)，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提出防控措施和責(zé)任主體，年度終了形成內(nèi)部控制報(bào)告。以健全的內(nèi)部控制體系，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，防止權(quán)力濫用， 促進(jìn)醫(yī)院公共服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平不斷提高。

（五）創(chuàng)新公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制在推進(jìn)公立醫(yī)院改革過(guò)程中，破除信息孤島，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)院信息化系統(tǒng)成為必然趨勢(shì)。建立體現(xiàn)社會(huì)公益性的績(jī)效和決策系統(tǒng)為主體的醫(yī)院信息化系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)信息化管理， 建立健全會(huì)計(jì)電子數(shù)據(jù)采集、處理、共享等管理制度，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集與維護(hù)、分析與應(yīng)用工作，業(yè)財(cái)融合，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化水平。同時(shí)，將醫(yī)院會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)納入政府會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)，建立財(cái)務(wù)管理一體化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算與預(yù)算管理、部門決算、資產(chǎn)管理、財(cái) 務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告等信息系統(tǒng)的全面對(duì)接與應(yīng)用，有 利 于政府各部門進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 作者單位院麗水市財(cái)務(wù)總監(jiān) 管理中心